看診小記20240705

 #看診小記

昨天值班，一上工就被通知有急診，正準備出發時被白班急診的醫師叫住，原來急診就醫者是位酒癮個案，才剛住院戒酒一周，早上才自行辦理出院離開，據述一周前哥哥帶來急診，丟下2000元就消失無蹤，完全拒接醫院電話，個案住院期間沒有任何戒斷或急需處理的醫療問題，吵出院、騷擾女病人或工作人員，精神衛生法有說不能無故留滯病人，當然要讓他出院。

他出院後想放鬆心情，所以立刻去喝點酒，然後在社區起歡，就被報警送到急診來，消失一周的哥哥也出現了。

走到急診，工作人員忙不迭的說哥哥一到就抱怨醫院完全沒通知病人要出院，說自己出國、電話不通沒接到簡訊⋯⋯

走到診間看病人，意識情醒，身上有酒味，言談切題連貫，說自己喝酒就是想放鬆一下。哥哥在旁補充說病人酒後去亂人家，說自己想去死（喔！住院關鍵字）

我問病人：剛出院就喝酒，住院沒有用吧！

病人：對啊！要靠自己，我要回來看診，自己不喝酒

我：哥哥說你說想不開，有這種狀況嗎？

病人：沒有啦 亂說

跟哥哥說明，病人早上才辦出院，現在沒有積極的理由需要辦理住院治療，要請他帶病人回家。

哥哥：不能住院？但是他沒有地方住捏，我沒辦法跟他住，不然我等一下就把他丟在路上，隨便他要去哪裡。

我：無家可歸是住院的理由嗎？你們兄弟好好自己協調，這不是急診應該處理的問題。

最後，我們有看著病人坐上哥哥的車離開。但是，他們沒有繳錢，前一周的住院費有繳嗎？讓行政部門去處理了。

所有心情：

85Yen-Jung Chen、Shou-Hung Huang和其他83人

看診小記20240707

 #看診小記

一開始只是某社區復健機構零星的帶幾個病人到門診來追蹤，後來人數慢慢增加到會干擾正常門診的看診次序，所以我便每月額外撥出一個時段，專門給機構帶病人過來追蹤，每次大約就是一輛小巴可以載來的數量，病人們共同分擔車資比較省。偶而會有病況不穩的，需要密集追蹤的病人，就會回到我的常規門診看診。

H小姐，留美碩士，診斷為思覺失調症，也是機構的住民，原本在另一間醫院治療，但病況一直沒有改善，姐姐經工作人員介紹帶她過來。初診的時候，H小姐呈現緊繃、對問話難以回應的狀態，即使回應了，也要澄清多次才能了解她想表達的意思。

機構的觀察紀錄寫著病人經常出現焦慮、緊繃的情形，一旦出現就難以回應外在環境，坐立不安，無法自理，但狀況好時，其實自我表達跟做代工都沒有問題，問題就在於焦慮出現的頻率太高了。

檢視她的主要用藥，可致律—表示她的精神病症狀對藥物的反應不佳，抗憂鬱劑及抗焦慮劑—處理她頻繁的焦慮狀態，但似乎效果不好，為什麼呢？

H小姐從自我沉浸的狀態下稍稍醒來，她提到幻聽、講可怕的事、身體被控制、害怕、焦慮等，所以焦慮其實是結果，主要的原因仍然是精神病症狀未得到足夠的控制。

基於這樣的假設，跟病人及家屬溝通後，開始進行藥物調整。

一周後，H小姐的情緒跟表達都有些微的改善，對於症狀跟症狀造成的影響可以說得更多，同時抱怨了白天嗜睡的狀況，繼續調整藥物劑量，並請機構協助將安眠藥改成需要時才服用。

又過了二周，H小姐在姐姐陪同進入診間，主動的打招呼並且條理分明的描述了最近的狀況，像是幻聽仍有，身體還是會被控制，焦慮的狀況好像也沒有改善多少，但是能跟著姐姐外出看診讓她心情很好，希望能夠離開機構，自己回家住都好，住在機構讓她覺得人生沒有希望⋯⋯

我問了幾個問題評估藥物療效，思考調藥的必要跟方向，回饋這三次看診觀察到的變化，也同理她住在機構中的感受及期待出院的心情，在離開機構之前，我們做得所有事情都是在為離開做準備，例如，將藥物調整好，讓疾病對生活的干擾可以降到最低，試著與症狀共存的自在生活，可以自己照顧自己，也可以在必要時求助，或許那就是可以嘗試離開的時候。

H小姐聽完，沈默了好一陣子，姐姐描述前次送病人住院時，看到病人發病時的擔心，沒有回絕妹妹想離開機構的期望。

我不太清楚這三次看診的變化是因為治療有效，還是姐姐經常陪同的親情力量，又或者是日常不同樣態的呈現，還是需要時間追蹤症狀變化跟療效，還有心理跟社會環境的調整，才知道我們能走到哪裏。

病人說的、旁人觀察到的焦慮，未必是真的是焦慮，就像基於妄想的挫折所導致的情緒低落，只處理表面的情緒症狀，不太可能達到真正的緩解，精神病理學一定要好好學啊！

所有心情：

108謝靜慧、Annie Chung和其他106人

看診小記20241009

 #看診小記

#好久不見的病人2怕什麼來什麼

那日看完10年不見的病人不久，也看了另一位近期回歸的W小姐。

跟W小姐的重逢有點尷尬。

周五小夜班的急診室，W小姐在同事陪伴下，拿著友院的轉診單前來，轉診單上面寫著情緒低落、焦慮，自殺想法及建議住院治療。W小姐坐在對面，神情緊繃，對於友院醫師的住院建議十分抗拒，希望能開一張建議在家休養越長越好的診斷書，讓她跟公司請假就好。

同事補充W小姐最近調整工作岡位，工作性質跟應對的對象差異很大，主管跟同事們都覺得W小姐的表現非常好，也非常認真，但事實上W小姐卻對自己的表現感到不滿意，總覺得不夠順手、應對不夠好，她開始對上班感到壓力，整夜睡不著，到要跨進公司的門就恐懼到不行，今天下午在公司情緒崩潰，坐在地上大哭，主管才委託同事陪她就醫，先陪她去了長期看診的友院，再轉到本院的急診室來。

會談時，詢及W小姐多年前曾到本院就醫一次，之後因為藥物副作用太嚴重而改到他處就診。—— 尷尬的來了，多年前的初診就是本人看的，當年也只開了抗憂鬱藥物跟抗焦慮藥各一顆，而她說吃了讓她雙腳發抖、無法走路的副作用也從未在其他使用的病人身上聽聞，而和她近期的處方相比，更是小巫見大巫⋯⋯當下本人沒做反應，假裝不知道事主就是自己，也不知道人家是否一眼認出。

將病史跟病情變化理清，評估自殺風險，然後和她討論可行的處理方式，開診斷書當然是不行的，住院她不要，也未到強制住院的程度，建議她先用特休假在家休息，我先幫她調整藥物，三天後回門診繼續就醫。來回處理了2小時左右，她跟同事離開急診室，而為了避免尷尬，當然也不幫她預約週一的門診了。

隔週一門診，W小姐以多年未回的初診又回到我的門診，這次也不能假裝沒見過了，除了病情變化的評估跟治療的調整之外，討論她對自己跟生活的期待、如何放自己一馬，還有遇到問題時不要先想逃跑，而是先弄清楚狀況，就像初診時覺得醫師開錯藥，就該回頭找醫師弄清楚怎麼會這樣⋯⋯當然還有許多藥物衛教。

二個多月來，W小姐順利回到工作，睡得好，開得起玩笑，雖然對生活的變動仍有點焦慮，但都還在可控範圍。

所有心情：

75Zong SeKiong、Hsing Yu Hsu和其他73人

看診小記20241008

 前幾天來了一位多年未回的新病人，仔細翻了實體病歷，誒，自己寫的初診跟看診記錄，原來是老朋友。

十年，有什麼不同呢？從名不符實的家族企業接班人到真正的話事人，從準備結婚的新嫁娘到二子媽、到離婚，從30到40，時間過去了，好像什麼都變了，但還是有變不了的。

例如，生命中把她抓得牢牢的媽媽，難以從原生家庭分化出來的自己，還有夜深人靜時，被嚇得瑟瑟發抖、無法入睡的自己，都沒變。她或許學會了一些，但遠遠不夠；那些關於心理治療到底有沒有效的疑問，也仍然不變。

最後要稱讚自己寫的病歷脈絡清楚，絲毫不罐頭，跟看小說一樣精彩，啊！也不是啦！有些還是要模糊帶過才行。

看診小記20240127

 早上看診，又收獲一枚無效的健保卡。

第一張是病房的病人，因為施打流感疫苗以門診方式處理，看到無效卡時感覺莫名其妙，於是打電話到健保局詢問，對方說是因為辦了新的健保卡！What?! 但想到那位家屬的作風，什麼都有可能發生，於是打電話去問，家屬說怎麼可能我不知道啊鬼打牆鬼打牆，最後全靠深諳人性的護理師，讓家屬甘願把有效的健保卡寄來。

第二次，慢性病人因肺炎住到其他醫院，聯絡不上常來探視的多疑的二姊，因為病況不佳，終於找到大姊來幫忙，2周之後二姊出現了，驚聞弟弟住院，發現大姊主導弟弟的療程，大怒，覺得這不知道哪裡冒出來的、不知道是誰的，憑什麼管弟弟的住院，大鬧人家內科病房，堅持不交出弟弟的健保卡，最後在多人勸說下，從縫在內衣的暗袋掏出病人的健保卡。

然后，就在病人完成內科出院手術，回來看門診的時候，健保卡失效了⋯⋯呃，二姊去辦了新卡

第三張是今天，男性病人，來的是女性，表示女兒叫她來，要調病人從過去到現在的病歷記錄，包含本院跟其他醫院不說我不能做這件事，或是雲端藥歷看不了那麼多，妳拿的健保卡是失效卡，什麼時候醫療要為妳們財產分配公不公平服務了，天吶！江湖好險惡。